安阳市职工医疗互助保障参保人员名单
安阳市总工会/ 县（市）总工会：
我单位（公司） ，已详细了解2022年《安阳市职工医疗互助保障实施细则》（修订），并对其中条款（包括但不限于保障对象、保障范围和标准、除外责任、其他事项等）已充分理解并接受上述内容，同意自愿参加“安阳市职工医疗互助保障”项目。我单位（公司）提交的参保人员名单中职工已经缴纳了基本医疗保险，如以上人员在保障金申领时无法提供基本医疗保险定点机构、经办机构出具的合规、有效、能符合细则计算需求的结算单或正式单据原件，视为没有缴纳医疗保险，将不予申请保障金。
参保人员共计： 名，我单位（公司）份额内应缴保费为每人每月4.15元，共计 参保 月，应缴保费合计为（大写） 元，（小写） 元。
保障时间：自 年 月 日零时起，至 年 12 月 31 日二十四时止。
（参保单位按要求提交参保资料，并在当月保单生效日前2日向人保财险汇缴互助金，如参保单位超过当月规定时间汇缴互助金的，则该单位职工医疗互助保障起保日期顺延至次月保单生效日。）
参保人员名单如下：
序号 | 姓名 | 身份证号 |
上述所填写的内容均属实。
参保单位签章：
年 月 日